ແມ່ນຫຍັງຄືຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງແຜນການສຸຂະພາບກຸ່ມໃຫຍ່?

HMO, PPO, ຫຼື POS? ວິທີການກໍານົດແຜນທີ່ເຫມາະສົມສໍາລັບທ່ານ.

ທ່ານກໍາລັງປະເຊີນກັບການຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບໂຄງການສຸຂະພາບກຸ່ມໃດທີ່ຈະເລືອກເອົາຈາກນາຍຈ້າງຂອງທ່ານ? ທ່ານອາດຈະມີທາງເລືອກໃນການເລືອກເອົາແຜນການດູແລທັງສາມ - HMO, PPO, ຫຼື POS. ໃນຂະນະທີ່ແຜນການທັງຫມົດເຫຼົ່ານີ້ສະຫນອງການຄຸ້ມຄອງດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ກວ້າງຂວາງ, ແຕ່ລະຄົນມີປັດໃຈທີ່ແຕກຕ່າງກັນໃນແຕ່ລະແຜນການເຫຼົ່ານີ້ເຊັ່ນດຽວກັນ. ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບແຜນການດູແລສຸຂະພາບຂອງທ່ານ, ທ່ານຈະຕ້ອງຮູ້ຈັກກັບການສະເຫນີຂອງແຕ່ລະຄົນ.

ແຜນການທີ່ທ່ານເລືອກແມ່ນຄວນອີງໃສ່ຄວາມຕ້ອງການຂອງທ່ານ, ຂໍ້ມູນສຸຂະພາບແລະການພິຈາລະນາທາງດ້ານການເງິນ.

ອົງການບໍາລຸງຮັກສາສຸຂະພາບ (HMOs)

ອົງການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບ (HMO) ແມ່ນລະບົບທີ່ໃຫ້ການດູແລທາງດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ສົມບູນແບບບົນພື້ນຖານການຈ່າຍລ່ວງຫນ້າກັບຜູ້ເຂົ້າຮ່ວມໃນອາສາສະຫມັກຢູ່ໃນພື້ນທີ່ທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້. HMOs ເນັ້ນຫນັກໃສ່ການດູແລປ້ອງກັນແລະຊີວິດສຸຂະພາບ.

ທາງເລືອກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມືອາຊີບ

HMO ສະຫນອງການຄຸ້ມຄອງໂດຍຜ່ານແພດແລະພະນັກງານທີ່ໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງແລະ / ຫຼືພະນັກງານທີ່ຕິດເຊື້ອ, ໂຮງຫມໍແລະຜູ້ຊ່ຽວຊານທາງການແພດອື່ນໆ. ສະມາຊິກ (ຄົນເຈັບ) ຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບການດູແລຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຕິດພັນກັບ HMO. HMOs ຈໍານວນຫຼາຍປະຕິບັດງານຢູ່ໃນຂົງເຂດພູມສັນຖານທີ່ຂ້ອນຂ້າງຂື້ນເຊັ່ນ: ເຂດຕົວເມືອງ. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການການປິ່ນປົວຢູ່ນອກພື້ນທີ່ຂອງ HMO ທີ່ໄດ້ກໍານົດ, ມັນຈະຖືກສະຫນອງໃຫ້ໃນເວລາສຸກເສີນເທົ່ານັ້ນ.

ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ມີຄ່າຈາກຖົງ

HMOs ສະຫນອງການດູແລສໍາລັບອັດຕາປະຈໍາເດືອນຮາບພຽງປົກກະຕິໂດຍບໍ່ມີການຜ່ອນຊໍາລະຫຼືການຮັບປະກັນ.

ໃນແຜນປະເພດອື່ນໆ, ຄ່າທໍານຽມລາຍເດືອນແມ່ນຖືກຈ່າຍ, ແຕ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທັງຫມົດແມ່ນຈ່າຍຄ່າສໍາລັບການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບ. HMO ຈ່າຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງແລະ, ໃນບາງກໍລະນີ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະເກັບເງິນຄ່າຈ້າງໃນຂະຫນາດນ້ອຍເພື່ອການໄປຢ້ຽມຢາມຫ້ອງການ.

ການຄວບຄຸມຕົ້ນທຶນ

HMO ເນັ້ນຫນັກໃສ່ການດູແລປິ່ນປົວແລະແພດບໍ່ມີມາດຕະການຈໍາກັດການກວດຫຼືການປິ່ນປົວ "ຫຼາຍເກີນໄປ".

ໃນບາງກໍລະນີ, ແພດແລະຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການປິ່ນປົວອື່ນໆອາດຈະໄດ້ຮັບເງິນໂບດຖ້າສະຖານທີ່ HMO ດໍາເນີນທຸລະກິດທີ່ມີປະສິດທິພາບດ້ານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ. ມີການເນັ້ນຫນັກໃນການຫຼຸດຜ່ອນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໂດຍການປະຕິບັດຂັ້ນຕອນບາງຢ່າງກ່ຽວກັບການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານນອກໂຮງຫມໍແລະການຍອມຮັບຜູ້ປ່ວຍໃຫ້ໂຮງຫມໍ.

Gatekeepers

ໃນປະຫວັດສາດ, HMOs ໄດ້ມອບຫມາຍໃຫ້ສະມາຊິກແຕ່ລະຄົນເປັນ "ຜູ້ປະຕິບັດຫນ້າ", ເຊິ່ງເປັນຫມໍປົວແຂ້ວປະຖົມຫຼືອາດເປັນສະມາຊິກພະນັກງານ. ບໍ່ດົນມານີ້, ບາງ HMOs ອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກຕິດຕໍ່ຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານເຄືອຂ່າຍໂດຍກົງ. ຜູ້ປະກອບການນີ້ກໍານົດການເບິ່ງແຍງຜູ້ປະກັນໄພແລະຕັດສິນໃຈເມື່ອຜູ້ລົງປະກັນຄວນໄປຢ້ຽມຢາມຜູ້ຊ່ຽວຊານ, ເຂົ້າໂຮງຫມໍ, ແລະອື່ນໆ.

PPACA ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ລູກຄ້າໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເລືອກເອົາຜູ້ເຂົ້າປະຕູ.

ການດູແລປ້ອງກັນ

HMOs ເນັ້ນຫນັກໃສ່ການດູແລປ້ອງກັນທີ່ປົກກະຕິປະກອບມີການຄຸ້ມຄອງຢ່າງເຕັມທີ່ສໍາລັບການສັກຢາປ້ອງກັນແລະປົກກະຕິ.

ຂະບວນການຮ້ອງຂໍ

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນການທັງຫມົດຈັດການໂດຍກົງກັບ HMO ເພື່ອຈ່າຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນເວລາທີ່ພວກເຂົາປະຕິບັດການບໍລິການສັນຍາ. ໃນສະຖານະການຈໍານວນຫຼາຍ, HMO ຈ້າງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດັ່ງນັ້ນບໍ່ຕ້ອງມີຂັ້ນຕອນການຮ້ອງຮຽນໃດໆ. HMOs ຈ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ outsourced ໃນຫຼາຍວິທີການເຈລະຈາ.

ອົງການຈັດຕັ້ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຕ້ອງການ (PPOs)

ອົງການໃຫ້ບໍລິການທີ່ ຕ້ອງການແມ່ນຄ້າຍຄືກັນກັບແຜນການດ້ານການປິ່ນປົວແບບພື້ນເມືອງພື້ນເມືອງຍົກເວັ້ນວ່າ PPO ເຮັດສັນຍາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວຢ່າງກວ້າງຂວາງເພື່ອໃຫ້ໄດ້ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕ່ໍາກວ່າ.

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກຈ່າຍຕາມຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການ. ແຕ່ລະລັດຄວບຄຸມ PPOs ແລະບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ PPO ສ່ວນໃຫຍ່.

ທາງເລືອກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມືອາຊີບ

ໂຄງປະກອບຜົນປະໂຫຍດຂອງ PPO ແມ່ນຄ້າຍຄືກັນກັບແຜນການດ້ານການປິ່ນປົວແບບດັ້ງເດີມພື້ນເມືອງ. ມີເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງແພດ, ໂຮງຫມໍ, ແລະອື່ນໆ, ແຕ່ຜູ້ປະກັນໄພມີທາງເລືອກທີ່ຈະອອກນອກເຄືອຂ່າຍເພື່ອຮັບການດູແລ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຖ້າຜູ້ປະກັນໄພໄດ້ໄປຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍ, ຜູ້ປະກັນໄພຄວນຄາດວ່າຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງກວ່າຂອງເຮົາ.

ຄວາມຕ້ອງການກ່ອນການຢັ້ງຢືນ

PPO ມັກຈະຕ້ອງການການອະນຸມັດຈາກ PPO ກ່ອນການປິ່ນປົວໃນໂຮງຫມໍ, ຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວນອກໂຮງຫມໍ, ແລະອື່ນໆ.

ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ມີຄ່າຈາກຖົງ

ຜູ້ປະກັນໄພຈະຈ່າຍຄືນຄ່າທໍານຽມປະຈໍາເດືອນທີ່ຄົງທີ່ເປັນສະມາຊິກຂອງ PPO. ນອກຈາກນັ້ນ, ຄ່າບໍລິການຮ່ວມກັນ, ຄ່າຈ້າງແລະການຮັບປະກັນແມ່ນມາດຕະຖານ.

ຖ້າຜູ້ປະກັນໄພໄດ້ໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພາຍນອກຂອງເຄືອຂ່າຍ, ການປະກັນໄພແລະອາດຈະຈ່າຍຮ່ວມກັນແລະການຫັກອອກຈະສູງກວ່າການປິ່ນປົວພາຍໃນບັນຊີລາຍຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຸຂະພາບທີ່ຖືກອະນຸມັດ.

ການດູແລປ້ອງກັນ

ໃນຊຸມປີມໍ່ໆມານີ້, PPOs ໄດ້ເພີ່ມຂື້ນການບໍລິການດູແລການປ້ອງກັນ, ແຕ່ພວກເຂົາບໍ່ແມ່ນໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວເປັນທີ່ສົມບູນແບບຄືກັບແຜນ HMO.

ຂະບວນການຮ້ອງຂໍ

ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍໃຫ້ການບໍລິການ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍກັບ PPO. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ

ແມ່ນເຄືອຂ່າຍທີ່ບໍ່ມີເຄືອຂ່າຍ, ຜູ້ປະກັນໄພສາມາດຮັບຜິດຊອບໃນການຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍ, ເຖິງແມ່ນວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກຜູ້ປະກັນໄພເພື່ອຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍໂດຍກົງ.

ຈຸດຂອງແຜນການບໍລິການ (POS)

ແຜນການ ຈຸດຂອງການບໍລິການ (POS) ແມ່ນການຜະສົມຜະສານຂອງ HMO ແລະ PPO. ປະເພດຂອງ POS ສ່ວນໃຫຍ່ແມ່ນ "HMO ທີ່ເປີດກວ້າງ", ຊຶ່ງອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກ HMO ອອກນອກເຄືອຂ່າຍ HMO ແລະຈະຕ້ອງມີອັດຕາສ່ວນການຄໍ້າປະກັນສູງຂຶ້ນ. POS ສ່ວນນ້ອຍແມ່ນ "gatekeeper PPO", ເຊິ່ງປະຕິບັດຄ້າຍຄື PPO, ລວມທັງການນໍາໃຊ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນເຄືອຂ່າຍໂດຍສະມາຊິກ, ແຕ່ແພດປະຖົມເປັນຕົວປະຕູ.

ທາງເລືອກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມືອາຊີບ

ໃນແຕ່ລະແຜນການ POS, ຜູ້ປະກັນໄພມີທາງເລືອກທີ່ຈະອອກນອກເຄືອຂ່າຍເພື່ອຮັບການດູແລ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຖ້າຜູ້ປະກັນໄພໄດ້ໄປຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍ, ຜູ້ປະກັນໄພຄວນຄາດວ່າຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງກວ່າຂອງເຮົາ. ຜູ້ເຂົ້າປະຕູອາດຈໍາກັດການເຂົ້າເຖິງຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານແຜນການ.

ຄວາມຕ້ອງການກ່ອນການຢັ້ງຢືນ

ແຜນການ POS ຈະຕ້ອງມີການອະນຸມັດຈາກ PPO ກ່ອນການປິ່ນປົວໃນໂຮງຫມໍ, ຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວນອກໂຮງຫມໍ, ແລະອື່ນໆ.

ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບຜູ້ປະກັນໄພ

ໃນຖານະເປັນປະສົມປະສານຂອງ HMOs ແລະ PPOs, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ POS ຍັງຄິດຄ່າບໍລິການປະຈໍາເດືອນສໍາລັບສະມາຊິກຂອງເຂົາເຈົ້າ, ລວມທັງການຈ່າຍຄ່າຮ່ວມຈ່າຍຂະຫນາດນ້ອຍໃນເວລາຢ້ຽມຢາມແພດຫມໍ. ການຫັກອອກອາດຈະນໍາໃຊ້, ອີງຕາມແຜນການສະເພາະ. ເງິນຝາກປະກັນໄພສາມາດນໍາໃຊ້ສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານນອກເຄືອຂ່າຍ.

ການດູແລປ້ອງກັນ

ມັນອາດຈະວ່າ POS ຈະປະກອບມີການບໍລິການດູແລປ້ອງກັນບາງຢ່າງ, ແຕ່ຈະແຕກຕ່າງກັນໂດຍປະເພດຂອງແຜນ POS.

ຂະບວນການຮ້ອງຂໍ

ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍໃຫ້ການບໍລິການ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍກັບ PPO. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນ out-of-network, ຜູ້ປະກັນຕົນອາດຈະຮັບຜິດຊອບໃນການຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍ, ເຖິງແມ່ນວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດຈາກຜູ້ປະກັນໄພເພື່ອຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍໂດຍກົງ.

COBRA

ໃນຂະນະທີ່ COBRA ບໍ່ເຫມາະສົມກັບແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງ, ສໍາລັບຜູ້ທີ່ມີປະສົບການ "ເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂ", COBRA, ກົດຫມາຍການປະສານສົມທົບກັບງົບປະມານ Omnibus ລວມຂອງປີ 1985 , ຈະຊ່ວຍໃຫ້ພະນັກງານແລະຜູ້ທີ່ຢູ່ໃນຄອບຄົວມີຄວາມຈໍາກັດ ປະກັນໄພ, ໂດຍບໍ່ມີຫຼັກຖານຮັບປະກັນຄວາມປອດໄພ, ສໍາລັບເວລາເຖິງ 36 ເດືອນ.

ອີງຕາມເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂ, ການຄຸ້ມຄອງສາມາດສືບຕໍ່ຈາກ 18-36 ເດືອນ. ເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂດັ່ງກ່າວແມ່ນ:

ຖ້າເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂໄດ້ເກີດຂື້ນ, ບຸກຄົນດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຜູ້ທີ່ມີເງື່ອນໄຂມີເງື່ອນໄຂເຫມາະສົມສໍາລັບການສືບຕໍ່ການຄຸ້ມຄອງກຸ່ມ:

ພະນັກງານທີ່ມີເງື່ອນໄຂອາດຈະເລືອກເອົາການຄຸ້ມຄອງຕໍ່ເນື່ອງພາຍໃຕ້ COBRA ພາຍໃນໄລຍະເວລາ 60 ວັນທັນທີຫລັງຈາກສອງວັນ:

ຜູ້ຄຸ້ມຄອງແຜນການແມ່ນຕ້ອງແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ຮັບປະກັນທີ່ມີເງື່ອນໄຂທັງຫມົດພາຍໃນ 14 ວັນນັບຈາກຄວາມຮູ້ກ່ຽວກັບເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂ. ນາຍຈ້າງມີ 30 ວັນເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ເບິ່ງແຍງລະເວລາເຫດການທີ່ມີເງື່ອນໄຂ. ໄລຍະເວລາການເລືອກຕັ້ງສໍາລັບ COBRA ເລີ່ມຕົ້ນໃນວັນທີຂອງການແຂ່ງຂັນທີ່ມີເງື່ອນໄຂແລະຕ້ອງມີອາຍຸຢ່າງຫນ້ອຍ 60 ມື້ນັບຈາກເວລາທີ່ຜູ້ຮັບປະໂຫຍດໄດ້ຮັບການແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ເບິ່ງແຍງ.

ທ່ານກໍາລັງພິຈາລະນາແນວໃດກ່ຽວກັບການຄຸ້ມຄອງດ້ານການປິ່ນປົວກຸ່ມເພື່ອເລືອກ? ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເຮັດວຽກບ້ານຂອງທ່ານແລະເຂົ້າໃຈສິ່ງທີ່ລວມຢູ່ໃນແຕ່ລະແຜນການ.

ການເປີດເຜີຍ: ຂໍ້ມູນນີ້ແມ່ນໃຫ້ທ່ານເປັນຊັບພະຍາກອນສໍາລັບຂໍ້ມູນເທົ່ານັ້ນ. ມັນຈະຖືກນໍາສະເຫນີໂດຍບໍ່ມີການພິຈາລະນາຈຸດປະສົງການລົງທຶນ, ຄວາມທົນທານຕໍ່ຄວາມສ່ຽງຫຼືເງື່ອນໄຂທາງການເງິນຂອງນັກລົງທຶນສະເພາະໃດຫນຶ່ງແລະອາດຈະບໍ່ເຫມາະສົມກັບນັກລົງທຶນທັງຫມົດ. ການປະຕິບັດທີ່ຜ່ານມາບໍ່ແມ່ນຕົວຊີ້ບອກຂອງຜົນໄດ້ຮັບໃນອະນາຄົດ. ການລົງທຶນມີຄວາມສ່ຽງລວມທັງການສູນເສຍຂອງຫຼັກການ. ຂໍ້ມູນນີ້ບໍ່ມີຈຸດປະສົງແລະບໍ່ຄວນເປັນພື້ນຖານຕົ້ນຕໍສໍາລັບການຕັດສິນໃຈລົງທຶນໃດໆທີ່ທ່ານອາດຈະເຮັດ. ສະເຫມີປຶກສາຫາລືດ້ານກົດຫມາຍ, ທີ່ປຶກສາດ້ານພາສີຫຼືການລົງທືນຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະເຮັດການລົງທຶນ / ການປະຕິບັດ / ການຕັດສິນໃຈ / ການວາງແຜນການເງິນ / ການລົງທຶນ.